A estenose de canal lombar é o estreitamento do canal por onde passam as raízes nervosas na parte baixa da coluna. O sintoma característico é dor, peso ou formigamento nas pernas ao caminhar ou ao ficar em pé, que alivia ao sentar ou ao inclinar o tronco para a frente.

A maior parte dos casos é acompanhada clinicamente, e a cirurgia é indicada pela limitação funcional, não pela imagem.

O que é o estreitamento e por que ele acontece

O canal lombar é um túnel formado pelas vértebras. Com o tempo, o disco perde altura, as facetas articulares aumentam de volume e o ligamento amarelo engrossa. O túnel fica mais apertado.

É um processo degenerativo, ligado à idade. Achados degenerativos são muito frequentes em pessoas sem dor nenhuma: a degeneração discal apareceu em 37% dos indivíduos assintomáticos aos 20 anos e em 96% aos 80 [1].

Isso muda a leitura do laudo: o que define o diagnóstico é a soma do quadro clínico com a imagem, e não a imagem sozinha [2].

A claudicação neurogênica, do jeito que o paciente vive

O nome técnico é claudicação neurogênica. O paciente descreve assim:

  • caminha uma distância, as pernas ficam pesadas ou formigam, e ele precisa parar;
  • senta um pouco e melhora, muitas vezes em poucos minutos;
  • anda melhor empurrando o carrinho no supermercado, com o tronco inclinado;
  • sobe ladeira melhor do que desce, e pedalar incomoda menos que caminhar.

A explicação é mecânica. Inclinar o tronco para a frente abre o canal e alivia a compressão. Estender a coluna, ao ficar em pé ereto ou andar, fecha o canal.

Como isso se diferencia da claudicação vascular

A dor na perna ao caminhar também pode vir da circulação arterial. Na claudicação vascular, parar de andar já alivia — não é preciso sentar nem inclinar o tronco —, e o exame pode mostrar alteração de pulsos, pele e temperatura. Na neurogênica, a posição importa mais do que o esforço.

As duas condições podem coexistir, e por isso a avaliação inclui exame vascular.

O que o tratamento conservador oferece

Aqui é preciso honestidade. Revisão Cochrane com 21 ensaios e 1.851 participantes concluiu que falta evidência de qualidade moderada ou alta para o tratamento não cirúrgico da estenose lombar com claudicação neurogênica [3].

A mesma revisão encontrou evidência de baixa qualidade de que o exercício traz benefício de curto prazo para dor na perna e função [3].

Isso não torna o tratamento conservador inútil. Torna-o um plano individualizado, com metas de caminhada, condicionamento e ajuste de atividade, reavaliado em prazo definido.

Bloqueio e infiltração: o que esperar

A mesma revisão Cochrane encontrou, em um único ensaio e com evidência de qualidade muito baixa, melhora de dor, função e qualidade de vida com injeção epidural de corticoide até duas semanas [3].

O papel realista do bloqueio é o de uma janela: alívio que permite avançar na reabilitação. Não substitui o tratamento nem a cirurgia quando ela está indicada.

Quando a descompressão entra

A descompressão retira o que está apertando o canal. A indicação vem da limitação de vida mantida apesar do tratamento clínico bem conduzido, e não do grau de estreitamento na imagem [2].

No estudo SPORT, com 289 pacientes randomizados e 365 em coorte observacional, a vantagem do tratamento cirúrgico em dor e função se manteve ao longo de quatro anos [4].

O contraponto precisa aparecer. Revisão Cochrane de cinco ensaios concluiu ter muito pouca confiança para afirmar qual abordagem é melhor, e registrou efeitos adversos em 10% a 24% dos grupos cirúrgicos, sem efeitos adversos relatados nos grupos conservadores [5].

Quando a artrodese entra junto

Nem toda descompressão precisa de artrodese, e a evidência sobre acrescentar a fusão é divergente.

Ensaio randomizado sueco com 247 pacientes não encontrou diferença em incapacidade aos 2 e aos 5 anos entre descompressão isolada e descompressão com artrodese, com ou sem espondilolistese; a internação foi mais longa com artrodese [6].

Ensaio norte-americano com 66 pacientes com espondilolistese degenerativa grau I encontrou ganho um pouco maior em qualidade de vida física com a artrodese, sem diferença na incapacidade aos 2 anos, e reoperação de 14% com artrodese contra 34% na descompressão isolada [7].

Na prática, a artrodese entra por instabilidade, deformidade ou necessidade de descompressão ampla — decisão individual.

Expectativa honesta: o que melhora mais

O sintoma que a descompressão trata diretamente é o da perna: a dor, o peso e o formigamento que limitam a caminhada.

A dor lombar de fundo responde de forma menos previsível. Na maioria das pessoas com dor lombar não é possível identificar uma causa nociceptiva específica [8]. Combinar essa expectativa antes de operar é parte da indicação.

Quando procurar atendimento

Procure avaliação médica quando a distância que você consegue caminhar vem caindo, quando surge dormência persistente no pé ou quando o pé começa a "bater" no chão ao andar.

Síndrome da cauda equina é emergência cirúrgica. Procure um pronto-socorro imediatamente diante de:

  • retenção urinária ou incontinência urinária ou fecal;
  • anestesia em sela (perda de sensibilidade na região genital, perineal e interna das coxas);
  • déficit motor progressivo, especialmente bilateral.

Procure avaliação também em caso de febre associada à dor lombar, dor após trauma, ou dor em paciente com câncer ou osteoporose.

Perguntas frequentes

Estenose de canal lombar piora com o tempo? Não necessariamente em ritmo constante. O que se acompanha é a distância de caminhada e a função, não a medida do canal na imagem.

Preciso operar porque o laudo diz "estenose importante"? Não. O grau descrito na imagem não é, sozinho, indicação cirúrgica [2]. O que pesa é quanto o sintoma limita a sua vida.

Fiz bloqueio e melhorei, mas voltou. Falhou? Não. O efeito documentado do bloqueio é de curto prazo [3]. A volta do sintoma não significa erro de indicação.

Caminhar piora a estenose? Caminhar dentro do que você tolera não danifica a coluna. O plano costuma ser aumentar a distância de forma progressiva, com pausas planejadas.

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Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. O diagnóstico e a conduta dependem de avaliação individual.

Referências

  1. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-6. DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A4173 (PMID: 25430861)
  2. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). Spine J. 2013;13(7):734-43. DOI: https://doi.org/10.1016/j.spinee.2012.11.059 (PMID: 23830297)
  3. Ammendolia C, Stuber KJ, Rok E, Rampersaud R, Kennedy CA, Pennick V, et al. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(8):CD010712. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010712 (PMID: 23996271)
  4. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson A, Blood E, Herkowitz H, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(14):1329-38. DOI: https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181e0f04d (PMID: 20453723)
  5. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(1):CD010264. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010264.pub2 (PMID: 26824399)
  6. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F, Fritzell P, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-23. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1513721 (PMID: 27074066)
  7. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, Magge SN, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-34. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1508788 (PMID: 27074067)
  8. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391(10137):2356-67. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X (PMID: 29573870)

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