Existe, e o critério para começar a investigar é mais precoce do que a maioria imagina: quando dois esquemas de medicamento adequados falham em controlar as crises, a epilepsia já é considerada refratária [1]. A partir daí, a pergunta deixa de ser "qual o próximo remédio" e passa a incluir "este caso tem indicação cirúrgica".

Refratária não quer dizer que a cirurgia está indicada, e sim que a avaliação pré-cirúrgica está — são coisas diferentes.

O que define epilepsia refratária

A definição de consenso da Liga Internacional contra a Epilepsia é objetiva: falha de tentativas adequadas de dois esquemas antiepilépticos bem escolhidos, bem usados e tolerados, em monoterapia ou combinação, para obter ausência sustentada de crises [1].

Três palavras carregam peso. Adequado é dose e tempo suficientes. Tolerado é não ter sido abandonado por efeito colateral antes de ser testado. E sustentada é controle mantido, não algumas semanas boas. O diagnóstico e o tratamento clínico são de neurologia: veja epilepsia.

Por que o encaminhamento costuma demorar anos a mais do que deveria

Cerca de um terço das pessoas com epilepsia tem doença farmacorresistente, mas apenas uma pequena parcela chega a uma avaliação cirúrgica [2]. Os motivos descritos na literatura não são clínicos: receio da cirurgia, desigualdade de acesso, complexidade da investigação, desconhecimento na porta de entrada e falta de articulação entre quem acompanha e os centros que avaliam [2].

Os números são consistentes. Um ensaio randomizado registrou que os pacientes costumam ser encaminhados após cerca de 20 anos de crises [3]. Num centro terciário urbano, o tempo médio até a primeira consulta especializada foi de 13,2 anos no conjunto e de 16,0 anos entre os farmacorresistentes [4]. Num centro britânico, o intervalo mediano entre o início da epilepsia e a cirurgia aumentou ao longo de três décadas, de 22 para 27 anos [5].

São serviços específicos, não taxas brasileiras — mas a direção é a mesma nos três, e a consequência é uma só: se você já falhou com dois esquemas, peça o encaminhamento agora.

A investigação pré-cirúrgica, etapa por etapa

A avaliação responde a duas perguntas: existe uma área de origem das crises bem definida, e retirar ou desconectar essa área custaria alguma função importante?

Vídeo-EEG. Internação de alguns dias com registro simultâneo de eletroencefalograma e vídeo, para capturar crises espontâneas e localizar sua origem — o que o EEG de rotina responde está em exames neurológicos.

Ressonância com protocolo de epilepsia. Não é a ressonância de crânio de rotina. Protocolo dedicado e leitura por neurorradiologista experiente aumentam a detecção; em pacientes com exame prévio normal em campo menor, o 3 tesla melhorou a detecção em 18% e o 7 tesla em 23% [6].

Avaliação neuropsicológica. Mapeia memória, linguagem e atenção antes da cirurgia — para estimar risco e para ter base de comparação depois. É parte indispensável da avaliação, ainda que os protocolos variem entre serviços [8].

Métodos invasivos, quando necessário. Se as etapas anteriores não convergem, eletrodos são implantados para registrar de dentro do cérebro. A comparação entre estereoeletroencefalografia e eletrodos subdurais não mostrou diferença no controle de crises, mas a primeira associou-se a menos complicações, menos sangramento importante e menos déficit neurológico pós-operatório [7].

Os tipos de procedimento, por indicação

Ressecção. Retirada da área que gera as crises, quando é bem delimitada e pode ser removida com segurança. É a modalidade com maior potencial de deixar a pessoa livre de crises.

Desconexão. Em vez de retirar, interrompe a propagação — usada quando a origem é extensa ou quando a meta é reduzir crises com queda, não eliminá-las.

Neuromodulação. Estimulação do nervo vago, estimulação cerebral profunda e neuroestimulação responsiva. São descritas na literatura como paliativas: o objetivo é reduzir frequência e gravidade das crises em quem não tem indicação de ressecção, não a ausência de crises [2].

Há ainda alternativas por ablação, descritas em técnicas minimamente invasivas [2].

O que a cirurgia se propõe a alcançar — e os riscos

O objetivo da cirurgia ressectiva é a ausência de crises incapacitantes; o de desconexão e neuromodulação é a redução delas. No ensaio randomizado citado, o grupo operado teve probabilidade menor de crises no segundo ano do que o grupo mantido só em medicamento — resultado que os autores pedem para ler com cautela, porque o estudo foi interrompido antes de completar o recrutamento, com 38 participantes [3].

Riscos, sem eufemismo. Nesse mesmo estudo, houve declínio de memória em 4 dos participantes operados, e um caso de déficit neurológico transitório atribuído a acidente vascular pós-operatório [3]. Os riscos concretos dependem do lado, da região e da função que ali reside — é exatamente isso que a avaliação neuropsicológica e o mapeamento existem para dimensionar antes. Nenhum número da literatura prevê um caso individual. Nenhum médico pode prometer ausência de crises.

Quando procurar atendimento

Procure o pronto-socorro diante de crise com duração maior que cinco minutos, crises seguidas sem recuperação da consciência entre elas, crise com trauma de cabeça, primeira crise da vida, ou dificuldade para respirar durante ou depois da crise.

Agende avaliação, sem urgência, se você tem epilepsia e: já usou dois esquemas adequados sem controle; teve efeito colateral que impede aumentar a dose; ou tem imagem mostrando lesão. Leve o histórico de todos os medicamentos já usados com dose e tempo, os laudos de EEG e imagem em mídia e, se possível, um vídeo de uma crise.

Perguntas frequentes

Cirurgia de epilepsia é o último recurso? A literatura descreve essa percepção como um dos motivos do atraso no encaminhamento [2,3]. Falha de dois esquemas já é o momento de avaliar, não o fim da linha.

Vou poder parar o medicamento depois de operar? Isso é decidido caso a caso, pela neurologia, e depois de um período de observação. Não é uma promessa que a cirurgia carrega.

Preciso internar para fazer a investigação? O vídeo-EEG exige internação de alguns dias, porque depende de registrar crises espontâneas. As demais etapas são ambulatoriais.

Se a cirurgia não for indicada, o que sobra? Ajuste do tratamento clínico com a neurologia e, em casos selecionados, neuromodulação [2].

Agende uma avaliação. Segunda opinião também é uma consulta.

Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. O diagnóstico e a conduta dependem de avaliação individual.

Referências

  1. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010;51(6):1069-77. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2009.02397.x (PMID: 19889013)

  2. Shamim D, Nwabueze O, Uysal U. Beyond Resection: Neuromodulation and Minimally Invasive Epilepsy Surgery. Noro Psikiyatr Ars. 2022;59(Suppl 1):S81-S90. DOI: https://doi.org/10.29399/npa.28181 (PMID: 36578991)

  3. Engel J, McDermott MP, Wiebe S, Langfitt JT, Stern JM, Dewar S, et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 2012;307(9):922-30. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2012.220 (PMID: 22396514)

  4. Srinivas M, Lucas K, Weber R, Millis S, Elsayed M, Zutshi D, et al. Latency to presentation after seizure onset and drug resistance to a comprehensive epilepsy center in an urban tertiary care center. Epileptic Disord. 2025;27(4):629-641. DOI: https://doi.org/10.1002/epd2.70050 (PMID: 40574548)

  5. Vassallo P, Gursal V, Xiong W, Zhou D, de Tisi J, Thijs RD, et al. Temporal Trends in Hippocampal Sclerosis Surgery: An Observational Study From a Tertiary Epilepsy Centre. Eur J Neurol. 2025;32(1):e70041. DOI: https://doi.org/10.1111/ene.70041 (PMID: 39804171)

  6. Rados M, Mouthaan B, Barsi P, Carmichael D, Heckemann RA, Kelemen A, et al. Diagnostic value of MRI in the presurgical evaluation of patients with epilepsy: influence of field strength and sequence selection: a systematic review and meta-analysis from the E-PILEPSY Consortium. Epileptic Disord. 2022;24(2):323-342. DOI: https://doi.org/10.1684/epd.2021.1399 (PMID: 34961746)

  7. Gomes FC, Larcipretti ALL, Udoma-Udofa OC, Rocha BAA, Mota MEB, Decina MM, et al. Stereoelectroencephalography versus subdural electrodes for invasive monitoring of drug-resistant epilepsy patients: a systematic review and meta-analysis. Seizure. 2025;129:33-41. DOI: https://doi.org/10.1016/j.seizure.2025.04.001 (PMID: 40209398)

  8. Shah U, Rathore C, Radhakrishnan K, Baheti N, Kadaba S, Sahu A, et al. A survey of the prevalence and patterns of neuropsychological assessment practices across epilepsy surgery centers in India: Toward establishing a national guideline. Epilepsia Open. 2024;9(5):1670-1684. DOI: https://doi.org/10.1002/epi4.13005 (PMID: 39012159)

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