Toxina botulínica para enxaqueca: quem tem indicação e como o plano avalia o pedido

A toxina botulínica é um tratamento preventivo indicado para enxaqueca crônica, não para enxaqueca episódica. O critério é o número de dias de dor por mês.

A classificação internacional define enxaqueca crônica como dor de cabeça em 15 ou mais dias por mês, por mais de três meses, com características de enxaqueca em pelo menos oito desses dias [1]. Quem tem crises menos frequentes não entra na indicação.

Por que o critério de dias de dor é decisivo

Uma metanálise que reuniu 17 estudos randomizados e 3.646 pacientes não encontrou diferença estatisticamente significativa quando episódicos e crônicos foram analisados juntos. O benefício apareceu quando o grupo de enxaqueca crônica foi analisado separadamente [2].

É por isso que a contagem de dias de dor vira o centro da avaliação. Sem diário de cefaleia, não há como demonstrar o critério — nem para a decisão clínica, nem para o plano.

O que a evidência mostra sobre redução de dias de dor

Os números variam conforme o desenho do estudo, e vale conhecer os dois cenários.

Em ensaios randomizados contra placebo, a redução atribuível ao tratamento é modesta em valor absoluto: cerca de 1,56 dia de dor a menos por mês na enxaqueca crônica aos três meses [2], e 1,92 dia a menos por mês quando há uso excessivo de medicação associado [3]. Também foi descrita melhora de qualidade de vida aos três meses [2].

Em dados de mundo real, sem grupo placebo, a queda observada é maior: cerca de 10,6 dias de dor a menos por mês em torno de 24 semanas, com aproximadamente 46,6% dos pacientes atingindo redução de pelo menos 50% nesse período [4].

Nenhum desses números é promessa individual. São médias de grupos, e servem para calibrar expectativa antes de começar.

Quem não é candidato

• Quem tem enxaqueca episódica, pelo critério de dias de dor acima [1,2]
• Quem ainda não tem o padrão documentado em diário de cefaleia — o passo anterior é documentar
• Quem tem contraindicações clínicas, avaliadas individualmente na consulta

Se há uso frequente de analgésico associado, a cefaleia por uso excessivo de medicação precisa ser identificada e tratada em paralelo — ela é definida por dor em 15 ou mais dias por mês com uso excessivo de medicação aguda em quem já tinha cefaleia prévia [5].

Em quanto tempo se avalia a resposta

O tratamento é feito em ciclos espaçados em cerca de 12 semanas [6]. A leitura do resultado, portanto, não é imediata nem se faz depois de uma única aplicação.

Os estudos que orientam a prática relatam desfechos em torno de 24 e de 52 semanas [4], ou seja, após alguns ciclos. A decisão de manter ou suspender costuma se apoiar na comparação entre o diário de cefaleia inicial e o dos meses seguintes.

Em seguimento de cinco anos, cerca de 64% dos pacientes que iniciaram permaneceram em tratamento — o que também indica que uma parte descontinua [7].

Efeitos adversos possíveis

Eventos adversos foram mais frequentes no grupo tratado do que no placebo, com risco relativo de 1,32 nos estudos controlados, e descritos como pouco numerosos e de intensidade leve [2]. Em análise restrita a enxaqueca crônica com uso excessivo de medicação, não houve diferença significativa em relação ao placebo [3].

Em seguimento longo não foram registrados efeitos graves que justificassem interromper o tratamento [7]. O perfil esperado e o que fazer diante de cada evento são explicados na consulta, antes do início.

Como costuma funcionar a autorização pelo plano

O que segue é descrição de processo administrativo. Não há garantia de aprovação, e as regras variam entre operadoras e mudam ao longo do tempo.

O pedido costuma partir de um relatório médico que documente o diagnóstico de enxaqueca crônica, o número de dias de dor por mês e a resposta insuficiente a preventivos anteriores. A documentação usualmente solicitada inclui:

• Diário de cefaleia dos meses anteriores, com dias de dor e dias de uso de medicação
• Histórico de preventivos já utilizados, com tempo de uso e motivo de suspensão
• Relatório médico com o diagnóstico e a justificativa da indicação
• Exames complementares, quando solicitados na investigação

A operadora tem prazos regulamentados para responder e pode pedir informações adicionais ou submeter o caso a junta médica. Havendo negativa, existe caminho de recurso administrativo e, em última instância, reclamação junto à ANS. A clínica orienta sobre a documentação; a decisão é da operadora.

Quando procurar atendimento

Procure pronto-socorro ou acione o SAMU (192) se, a qualquer momento do tratamento, surgir:

• Dor de cabeça de início súbito e intensidade máxima em segundos a minutos
• Dor de cabeça com fraqueza, dormência ou alteração da fala
• Dificuldade para engolir ou para respirar após o procedimento
• Queda de pálpebra acompanhada de visão dupla persistente

Procure retorno agendado se a dor mudar de padrão, se a frequência aumentar apesar do tratamento, ou se você estiver usando medicação para crise em mais dias do que o combinado na consulta.

Perguntas frequentes

Tenho enxaqueca há anos, mas as crises são umas 5 por mês. Posso fazer? Esse padrão não corresponde ao critério de enxaqueca crônica, que exige 15 ou mais dias de dor por mês por mais de três meses [1]. Existem outras opções preventivas, discutidas na consulta.

O plano cobre? Depende da operadora, do plano contratado e da documentação apresentada. O caminho é o pedido formal com relatório médico e diário de cefaleia; a decisão e o prazo são da operadora, e existe recurso em caso de negativa.

Vou parar de ter dor de cabeça? Não é isso que a evidência descreve. Os estudos mostram redução média no número de dias de dor por mês e melhora de qualidade de vida em parte dos pacientes, não ausência de crises [2,4].

É a mesma aplicação que se faz por estética? A finalidade, a avaliação e os critérios são diferentes. Aqui a indicação é terapêutica, baseada em critério diagnóstico de enxaqueca crônica, e a condução é neurológica. O uso com finalidade cosmética é outro assunto e está descrito em Toxina botulínica na medicina estética.

Veja também o pilar Enxaqueca e cefaleias e Anti-CGRP: quem tem indicação e como conseguir.

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Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. O diagnóstico e a conduta dependem de avaliação individual.

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Referências

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. DOI: https://doi.org/10.1177/0333102417738202 (PMID: 29368949)
2. Bruloy E, Sinna R, Grolleau JL, Bout-Roumazeilles A, Berard E, Chaput B. Botulinum Toxin versus Placebo: A Meta-Analysis of Prophylactic Treatment for Migraine. Plast Reconstr Surg. 2019;143(1):239-250. DOI: https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000005111 (PMID: 30589800)
3. Giri S, Tronvik E, Linde M, Pedersen SA, Hagen K. Randomized controlled studies evaluating Topiramate, Botulinum toxin type A, and mABs targeting CGRP in patients with chronic migraine and medication overuse headache: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia. 2023;43(4):3331024231156922. DOI: https://doi.org/10.1177/03331024231156922 (PMID: 36856015)
4. Lanteri-Minet M, Ducros A, Francois C, Olewinska E, Nikodem M, Dupont-Benjamin L. Effectiveness of onabotulinumtoxinA for the preventive treatment of chronic migraine: A meta-analysis on 10 years of real-world data. Cephalalgia. 2022;42(14):1543-1564. DOI: https://doi.org/10.1177/03331024221123058 (PMID: 36081276)
5. Gosalia H, Moreno-Ajona D, Goadsby PJ. Medication-overuse headache: a narrative review. J Headache Pain. 2024;25(1):89. DOI: https://doi.org/10.1186/s10194-024-01755-w (PMID: 38816828)
6. Blumenfeld AM, Aurora SK, Laranjo K, Papapetropoulos S. Unmet clinical needs in chronic migraine: Rationale for study and design of COMPEL, an open-label, multicenter study of the long-term efficacy, safety, and tolerability of onabotulinumtoxinA for headache prophylaxis in adults with chronic migraine. BMC Neurol. 2015;15:100. DOI: https://doi.org/10.1186/s12883-015-0353-x (PMID: 26133547)
7. Argyriou AA, Dermitzakis EV, Vlachos GS, Vikelis M. Long-term adherence, safety, and efficacy of repeated onabotulinumtoxinA over five years in chronic migraine prophylaxis. Acta Neurol Scand. 2022;145(6):676-683. DOI: https://doi.org/10.1111/ane.13600 (PMID: 35170031)
8. Ailani J, Burch RC, Robbins MS; American Headache Society. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2021;61(7):1021-1039. DOI: https://doi.org/10.1111/head.14153 (PMID: 34160823)

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